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Anorexia nervosa

Die meisten Erkrankten leiden an einer Körperschemastörung: Sie nehmen sich trotz Untergewichts als zu dick wahr. Ihr Selbstwertgefühl hängt nicht nur von allgemeinen Leistungen in Beruf, Hobby oder Privatleben, sondern besonders stark auch von der Fähigkeit ab, das Körpergewicht kontrollieren zu können. Die Gedanken der Kranken sind eingeengt und kreisen stets um die Themen Ernährung, Gewicht und Körperschema.

„Das anorektische Mädchen lehnt das Essen ab und beschäftigt sich doch mehr damit als die meisten Gourmets. Sie lehnt ihren Körper ab, konzentriert sich jedoch in all ihrem Denken und Handeln auf ihn. Sie will selbstständig und unabhängig sein, verhält sich jedoch so, dass ihre Interaktionspartner sie nahezu zwangsläufig kontrollieren.

Das Kennzeichen der Anorexia nervosa ist die selbst herbeigeführte Gewichtsabnahme, die durch Verminderung der Nahrungsaufnahme erreicht wird, wobei besonders Nahrungsmittel, die als „fett machend“ angesehen werden, weggelassen werden. Es gibt auch einen der Bulimia nervosa ähnlichen „Purging-Typ“ der Anorexia nervosa (engl.: to purge = abführen). Die an diesem Typ Erkrankten beschleunigen ihre Gewichtsabnahme durch selbst ausgelöstes Erbrechen, missbräuchliches Einnehmen von Appetitzüglern, Laxantien (Abführmitteln) oder Diuretika, Verwendung von Klistieren oder exzessive sportliche Betätigung.

Diagnose

Die Diagnose wird aus dem Ergebnis verschiedener Untersuchungen gestellt:

  • Körperliche (klinische) Untersuchung, die viele der genannten Symptome offenbart,

  • Untersuchungen, wie Elektrokardiogramm und Laboruntersuchungen des Blutes

  • Erstellung eines sogenannten Psychopathologischen Befundes im Rahmen der Anamneseerhebung

Entsteht der Verdacht, dass andere Ursachen das Untergewicht verursacht haben, werden weitere Untersuchungen veranlasst.

ICD-10-Diagnosekriterien für Anorexia nervosa

  • Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15 % unter dem zu erwartenden Gewicht oder Body-Mass-Index von 17,5 oder weniger (bei Erwachsenen)

  • Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung von hochkalorischer Nahrung und zusätzlich mindestens eine der folgenden Möglichkeiten:

    • selbstinduziertes Erbrechen

    • selbstinduziertes Abführen

    • übertriebene körperliche Aktivität

    • Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretika

  • Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung

  • Endokrine Störungen, bei Frauen manifestiert als Amenorrhoe, bei Männern als Libido- und Potenzverlust

  • Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklung gestört (Wachstumsstopp, fehlende Brustentwicklung)

Das Hauptunterscheidungsmerkmal (Differentialdiagnose) zur Bulimia nervosa ist das Körpergewicht. Eine Anorexia nervosa wird diagnostiziert, wenn ein selbst herbeigeführtes Untergewicht besteht und der Body-Mass-Index unter 17,5 liegt.

Körperliche Folgen

Die Magersucht ist eine schwere, unter Umständen tödliche Erkrankung. Das extreme Untergewicht verursacht körperliche Folgen:

  • Herz: verlangsamter Herzschlag, niedriger Blutdruck, Veränderungen bei der Erregung des Herzmuskels (besonders: verlängertes QT-Intervall) und Herzrhythmusstörungen, woraus ein plötzlicher Herztod folgen kann.

  • Blut: Störungen der Elektrolyte (besonders gefährlich: Hypokaliämie mit Herzrhythmusstörungen), Unterzuckerung, Blutarmut, Leukozytopenie und Thrombozytopenie.

  • Hormone: niedrige Konzentrationen von Geschlechtshormonen (LH, FSH, Östrogen), dadurch: Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, mitunter Ausbleiben des Brustwachstums bei Frauen. Verlust von Libido und Potenz bei Männern. Niedrige Konzentration von Schilddrüsenhormonen. Leicht erhöhte Konzentration von Glukokortikoiden.

  • Knochen: Osteoporose mit erhöhtem Risiko einer Fraktur

  • (falls häufiges Erbrechen) Zähne: Erosionen durch Magensäure, Karies.

  • Organe: Darmträgheit und chronische Verstopfung, Magenkrämpfe, Übelkeit, Nierenversagen, Blasenschwäche (Inkontinenz).

Bis zu 15 % der Erkrankten sterben – entweder durch Komplikationen wie Herzstillstand oder Infektionen, oder aber durch Selbstmord. Ein Teil der überlebenden Patienten leidet zeitlebens an Langzeitfolgen wie Osteoporose oder Niereninsuffizienz.

Die Kranken sind sehr kälteempfindlich und ihre Körpertemperatur kann erniedrigt sein, weil der Körper den Stoffwechsel herunterfährt und das wärmedämmende subkutane Körperfett fehlt. Weitere Symptome sind Schwindelgefühle, Ohnmachtsanfälle und hormonelle Störungen. Zudem kann es zu trockener Haut und zum Wachsen von Lanugohaaren an Rücken, Armen und Gesicht kommen.

Bei Frauen bleibt die Periode aus (Amenorrhoe). Die Einnahme der Antibabypille überdeckt dieses Symptom, daher ist das Auftreten der Monatsblutung kein sicheres Ausschlusskriterium für Anorexia nervosa. Die künstlich zugeführten Hormone regulieren jedoch nicht den gesamten gestörten Hormonhaushalt.

Beginnt die Krankheit vor der Pubertät, endet das Größenwachstum vorzeitig und die Geschlechtsreife tritt nicht oder nur verzögert (Pubertas tarda) ein: Bei Mädchen entwickelt sich die weibliche Brust dann nicht, bei Jungen bleibt die Entwicklung der Hoden und des Penis aus.

Einflussfaktoren

Das Schönheitsideal von Frauen in den westlichen Industrienationen hat sich in den letzten Jahrzehnten gewandelt: Schlankheit gilt als Ideal

Für die Entstehung der Magersucht nimmt man heute an, dass folgende Faktoren zusammenwirken:

  • eine erbliche Disposition,

  • gesellschaftliche Faktoren, zu denen neben dem Schlankheitsideal auch eine veränderte Rollenerwartung zählt,

  • individuelle Faktoren wie ein Mangel an Selbstwertgefühl sowie

  • bestimmte familiäre Faktoren.

Genetische Prädisposition

Die Zwillingsforschung hat eine familiäre Häufung der Erkrankung nachgewiesen. Bislang konnten noch keine Gene genau identifiziert werden, mit welchen eindeutig eine entsprechende Disposition einhergeht. Die Forschung konzentriert sich besonders auf Gene, die im Zusammenhang mit einem leicht störbaren Neurotransmitter-System von Serotonin stehen. Neuere Untersuchungen lokalisieren entsprechende Mutationen des Gens OPRD1 und in der Nähe des HTR1D-Gens.

Einfluss der Familie

Die meisten Therapeuten nehmen an, dass der Hauptgrund für Magersucht in der Familie zu suchen ist. In den meisten Fällen handelt es sich um eine unauffällige bürgerliche Familie, die sich selbst gern als absolut „intakt“ darstellt; die Meinung Außenstehender hat – insbesondere in Bezug auf den Patienten – höchste Priorität. Sind Jugendliche erkrankt, kann oft eine hohe Leistungsanforderung von den Eltern an den jungen Menschen festgestellt werden. Sollte dieses Bemühen enttäuscht werden, wird dies dann häufig nicht mit offensichtlichen Strafen geahndet, sondern mit dem Vorwurf an den Jugendlichen, Vertrauen enttäuscht zu haben. Geringe emotionale Unterstützung, geringer Kontakt, emotionale Kälte, geringe oder nur bedingte Zuneigung und hohe Erwartungen der Eltern scheinen ebenfalls eine Rolle zu spielen. Aus systemisch-familientherapeutischer Sicht herrscht in Familien mit an Magersucht Erkrankten ein großes Harmoniestreben der Familienmitglieder untereinander, eine Auseinandersetzung mit Konflikten und negativen Gefühlen (Wut, Zorn, Unsicherheit, Ängste) findet nicht statt. Die Mütter magersüchtiger Patienten sind häufig übermäßig ängstlich und wenig selbstbewusst.

Beachtet wird zudem die Vermaschung. Gemeint ist damit die Inbesitznahme des Lebens des Patienten durch die Eltern sowie das Fehlen jeglicher Privatsphäre. Natürlich gibt es nicht die anorektische Familie. In den Biografien Essgestörter - überwiegend bei der Bulimia nervosa - konnte überdurchschnittlich häufig sexueller Missbrauch gefunden werden. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob dies tatsächlich ein ätiologisches Merkmal ist.

Nach der psychoanalytischen Theorie ist die Hauptursache von Essstörungen eine gestörte Eltern-Kind-Beziehung. Ein zentraler Konflikt ist das Streben nach Autonomie, was zu einer Loslösung einer als stark erlebten Abhängigkeit von der Mutter und deren Kontrolle führen soll („Abhängigkeits-Autonomiekonflikt“). Anorektische Personen versuchen aber auch, durch die Kontrolle über ihr Gewicht ihren Selbstwert zu stabilisieren („Selbstwertkonflikte“) und durch ihre Schlankheit eine unabhängige Identität zu erlangen („Identitätskonflikt“). Diese Konflikte können psychisch nicht symbolisiert (also nicht „gedacht“) werden. Der Ausdruck der Konflikte und ihre Kommunikation nach außen geschieht über das Körperliche. Dabei soll Selbstkontrolle des eigenen Körpers erreicht werden. Gleichzeitig lehnt die betreffende Person eine erwachsene Identität und damit auch die körperliche Erscheinung ab. Dies wird häufig als Abwehr von Triebwünschen verstanden. Die Beherrschung des eigenen Körpers wird zu einem Mittel, Wünsche nach Autonomie 'auszuleben'. Diese Wünsche stehen im Gegensatz zu der Angst vor der Trennung von der Mutter, die in der Adoleszenz wiederaufleben. Das aggressive Streben nach Autonomie, das sich häufig in der Adoleszenz zeigt, wird somit über den Körper ausgelebt. Zudem wird die Unfähigkeit die Konflikte psychisch zu symbolisieren als strukturelle Störung unterschiedlicher Stärke betrachtet.

Kulturelle Faktoren

Für die gestörte Wahrnehmung des eigenen Körpers (Störung des „Körperschemas“) können die Kritik von Gleichaltrigen, die Kritik von Mutter und/oder Vater sowie das gesellschaftliche Schlankheitsideal eine große Rolle spielen. Die gezielte Gewichtsabnahme reduziert die Angst und macht so das Abnehmen zu einem wirkungsvollen Verstärker.

In westlichen Industrienationen herrscht ein kultureller Druck auf Frauen, schlank zu sein. Dieses Schönheitsideal wird durch die Massenmedien transportiert. Schlankheit und gutes Aussehen wird vor allem in der Werbung häufig mit beruflichem und sozialem Erfolg verknüpft. Unter anderem werden Diäten als Mittel zum Erreichen dieses Ideals angepriesen. Die Krankheit beginnt häufig im Rahmen einer Diät und wird durch die Anerkennung und Beachtung, welche die Betroffene (vielleicht erst) durch ihren schlanken Körper bzw. ihren Gewichtsverlust erhält, verstärkt.

Andere Umweltfaktoren

Auch schwere psychische Traumatisierungen wie z. B. sexueller Missbrauch oder Misshandlung sind in der Geschichte von Magersuchtpatienten zu finden. Ein Mangel an Selbstwertgefühl, ein geringes Selbstbewusstsein und Perfektionismus sind Persönlichkeitszüge, die vor Ausbruch der Erkrankung bestehen. Die Annahme, dass all diese Faktoren zusammenwirken, wird als „psychobiologisch-soziales Modell“ bezeichnet.

Extremer Gewichtsverlust kann Begleiterscheinung von Depressionen oder Ausdruck von selbstverletzendem Verhalten sein; er kann auch selbst von Depressionen oder Selbstverletzungen begleitet sein. Viele Menschen mit Anorexia nervosa neigen zu zwanghaftem Verhalten bzw. Perfektionismus in allen Lebensbereichen.

Für die Patienten ist die Magersucht in erster Linie eine Abwehr von Fremdbestimmung. Die Kontrolle über den eigenen Körper (z. B. durch Kalorien-Zählen) ist eine Form der Selbstkontrolle und der Ohnmachtsbewältigung im Prozess der Adoleszenz. Magersucht ist fast immer (nur) ein Symptom eines tiefer liegenden psychischen (und sozialen) Problems, das behandelt werden muss. Eine Symptomtherapie (wie z. B. mit Pharmazeutika) allein reicht nur selten aus. So ist das Schlankwerden oft nur zu Beginn der Krankheit das zentrale Motiv. Erkrankte mit jahrelangem Krankheitsverlauf erleben das Abnehmen häufig als Sucht.

Therapie

Die Erkrankung kann nur selten durch eine kurze Behandlung geheilt werden. Häufig ist der Krankheitsverlauf langwierig, ebenfalls häufig lässt sich mit den zur Verfügung stehenden Therapien keine Heilung erreichen. Magersucht zählt zu den psychischen Krankheiten mit der höchsten Sterberate. Etwa 15 Prozent der Erkrankten sterben daran.

Oft werden systemisch-familientherapeutische Behandlungen empfohlen. In diesem Kontext erscheint der anorektische Patient als Symptomträger einer Familie; behandlungsbedürftig ist demnach nicht er alleine, sondern der Patient Familie. Sie muss lernen, dass Ausdrucksformen und Regeln derart geändert werden müssen, dass in der Familie Kommunikation und Konflikte direkt ausgedrückt werden können und somit kein Symptom mehr nötig ist. Nicht Einzelpersonen werden geändert, sondern die Regeln innerhalb des Systems.

Psychoanalytische Behandlungsansätze kommen ebenfalls zum Einsatz. Sie sollen unbewusste Konflikte, die zur Entstehung des Symptoms geführt haben, bewusst machen und so eine weitere Reifung der Persönlichkeit ermöglichen. Interessant ist, dass durch die psychodynamischen Therapien häufig eine Verbesserung der Symptomatik erreicht wird, ohne dass in der Therapie das fehlangepasste Essverhalten thematisiert wird.

Oft werden auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen angewandt. Ihre Ziele sind

  • die verzerrte Körperwahrnehmung der Patienten zu beeinflussen,

  • die Einstellungen zum Essen zu verändern und

  • Wege für eine bessere Konfliktbewältigung sowie soziale Kompetenzen zu vermitteln.

Es existiert keine störungsspezifische psychopharmakologische Therapie. Dies liegt daran, dass keine Medikation bewirken kann, die hinter der Magersucht stehenden Hintergrundprobleme (in erster Linie Bindungsunsicherheit und mangelndes Selbstwertgefühl) zu verbessern. In der Vergangenheit angewandte symptomatische – auf eine Gewichtszunahme bezogene – Behandlungen mit Neuroleptika und Antidepressiva zeigten bisher keine positiven Effekte - wegen der mangelnden Compliance der Patienten, an einer Therapie mitzuwirken, die mit einer unkontrollierbaren Gewichtszunahme einher geht.

Eine störungsspezifische Therapie umfasst neben einer Stabilisierung des Essverhaltens die psychotherapeutische Behandlung des Patienten. Bei einem kritischem Untergewicht – akute Todesgefahr besteht unter einem BMI von 13 – ist eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus mit einer parenteralen Ernährung notwendig, wobei der Patient über einen venösen Zugang mit Nährstoffen/Elektrolyten versorgt wird. Diese Zwangsernährung dient der Lebenserhaltung und ist als Therapie zur Verhinderung der körperlichen Folgen – bis hin zum Tod – der Erkrankung zu verstehen.